务川地处黔、渝结合部，是贵州遵义市下辖的仡佬族苗族自治县。务川县下辖10镇5乡，总计人口约40余万，少数民族人口占总人口的96%，是国内仅有的两个以仡佬族为主体的少数民族自治县之一。务川属山城地貌，气候湿润，雨量丰沛。历史上以“务川大树茶”闻名。北宋黄庭坚有茶词《阮郎归》：黔中桃李可寻芳。摘茶人自忙。月团犀胯斗园方。研膏入焙香。青箬裹，绎纱囊。品高闻外江。酒阑传碗舞红裳。都濡（今务川濯水）春味长。
      我们此次帮扶对象是务川县仡佬族苗族自治县中医院，我负责急诊和重症医学这一块的帮扶带教。务川县中医院急诊和重症医学科建科不足一年，共有医师5人，分别是从外科、内科、骨科等学科抽调过来的。急诊科开设留观床位6张，重症医学科开设床位4张。科室配备有创呼吸机、无创呼吸机、CRRT机、血气分析仪等设备，基本具备急危重症科的开科条件。急诊科作为新建科室，现有6张留观床位能基本收满，相当不易，与急诊科各位医生护士肯干敢干是分不开的。王毅奎主任、车静静护士长作风低调，但工作严谨踏实，在他们的带领之下，科室整体氛围积极向上，未来大有可为。重症医学科是综合性科室，其发展需要其他学科支撑。在现有学科结构不完备、无辅助科室支撑的情况下，其重症医学科已能开展深静脉置管、气管插管、有创通气、无创通气等技术，虽病人量不多，但已相当难得。
      重症医学是综合性学科，十大技术掌握容易，打实内科基础却非一日之功。帮扶带教过程中，发现科室人员内科基础薄弱，临床工作更多依赖于经验，而非循证，遑论病理生理学机制。在第一批帮扶带教常见机械通气、血气分析、脓毒性休克液体复苏的基础上，本次带教重点推介临床指南，以期夯实内科基础，规范临床处理，实用为先。到目前为止，已开展集中培训两次，讲解了2016版中国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南和2018版中国成人医院获得性肺炎诊断治疗指南，着重讲解临床抗生素的应用。后续拟进一步推介慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心律失常诊断治疗指南，以规范常见病处理。
      记录在此碰到的病例两例。
      病例一，患者中年男性，入院心电图提示室上速，心率170次/分左右，血流动力学尚稳。患者诉既往无下肢水肿及劳力性气促史。务川县中医院夜间无法查血电解质，无法查心脏超声评估心功能，药房表示只有西地兰抗心律失常。遂至药房，翻找出蒙尘的普罗帕酮和胺碘酮针剂。考虑患者壮年，无明显心衰症状，遂选普罗帕酮70mg于10分钟内静脉泵入，患者心律约15分钟后转复。
      科室人员表示之前没有室上速的治疗经验，未应用过普罗帕酮。遂以本病例为契机，讲解了室上速的处理流程。阐述选择普罗帕酮的理由，规范其应用方法。讲解了胺碘酮的适用范围，规范其应用方法，特别强调需注意血钾情况、避免低钾应用出现尖端扭转性室速的严重后果。
      病例二，患者老年男性，慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭病史，反复入院史。入院后鼻塞吸氧提示氧合60%左右，血流动力学尚稳，双肺听诊呼吸音低，可及广泛湿啰音，双下肢不肿。遂收住重症医学科行呼吸支持。辅助检查回报患者血白细胞、C反应蛋白正常范围内，谷丙、谷草转氨酶均大幅度升高，血清肌酐升高。由于务川县中医院无法行床旁超声来评估心脏功能及是否存在多浆膜腔积液，无法行脑钠肽检测，无法行有创血流动力学监测，缺乏现代化的手段来评价此肌酐升高是由于心衰或肾前性容量不足所致，液体管理不能定向，境地相当尴尬。无奈之下，我们选择了最原始的指标血清肌酐和尿量来判断容量走向。众所周知，血清肌酐具有反应滞后性，但尿量还是一个敏感指标，我们在尝试性补液之后发现患者尿量增多、血清肌酐逐渐回落，证实患者存在肾前性的容量不足。在早期复苏恢复容量之后，考虑患者同时合并右心衰存在，后期通过谨慎的液体管理，患者逐渐好转。
      科室人员之前没有液体管理的实战经验。遂以此病例为契机，讲解了心衰和感染状态的病理生理学机制，区分两者的异同，讲解了液体管理如何定向。结合后期考虑感染与心衰并存，进一步讲解了液体管理的复杂性。这个病例我们没有现代化的监测手段，但通过传统的指标及精细的床旁观察，治疗成功，说明“螺蛳壳里做道场”也是可行的。
      帮扶期间，还帮助普内科和外科的同行做了一些液体管理的工作，他们均相当热情友好，大家相互学习，在有限的条件下努力把工作做好，很有收获。
      期待接下来的半个月，还将努力工作。

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