在市政府、卫计委及医院的大力支持下，本人有幸于2018年3月至5月到美国访学3个月，本次访问单位是美国古都费城的托马斯杰斐逊大学医院---主要参观了美国托马斯杰斐逊大学医院的麻醉、疼痛、康复诊疗中心。杰斐逊大学医院获2017-2018年度美国最佳医院排名第16位,共拥有大小14家医院，3万名员工，总计2904张住院床位，6637名各级医生，7432名各级护士。2017年诊治60万门急诊人次，出院病人4万人次和2.8万台手术，年产值超50亿USD。期间我还参观了斯坦福大学医院疼痛诊疗中心、宾夕法尼亚大学医院麻醉科及2家私人疼痛诊疗机构，与美国医护人员及患者进行了一些交流与沟通。下面与大家分享一下美国医疗的个人感受。
    一、医疗培训体系的差异
　据了解，在美国本科院校毕业后，成绩优秀的学生才能进入医学院。完成４年的医学院学习获得医学博士学位（MD），然后进入包括住院医师（resident）和专科医师（fellow）训练阶段，比起国内，美国医学生成为一名真正的医生之路，相对于国内来说其艰难程度有过之而无不及。不同学科resident培训时间不同，内科系统一般为3～4年，外科系统为5～7年（住院医生每周工作不得超过80个小时），fellow培训时间也不同，一般为1～4年(多数为1年)，培训结束经考核合格才能成为单独执业的医生，可以独立行医。全美所有州的培训模式基本一致，尽可能的保障输出医生的质量，期间医生的培训费用及工资都由政府出资，目前美国第1年住院医师的年工资应该在5万USD以上，第3年的住院医师的年工资在6万USD 左右(不含医疗保险和其他福利)。像麻醉专业resident培训为4年，如果要从事某一专业，如心脏外科麻醉，小儿外科麻醉或疼痛专业等，就必需申请各专业的fellow培训，时间为1年，考核合格才能从事相应专科工作；美国从事疼痛专业的疼痛医生，除了麻醉专业外，还有来自康复科，神经内科，骨科，心理及精神科医生。美国医生一旦培训阶段结束，便会一跃成为中上层收入者，如果选择在教学医院工作，attending的工资大约是15-30万USD，而在好的私立医院，收入更高，可达50万USD。据美国财经杂志《福布斯》统计2017年全美最高薪酬职业排行榜中，医生年收入排第一位29万USD。因此在美国住院医看来“前途是光明的，道路是曲折的”。
    二、医疗服务体制不同
    在这３个月的学习中，我感受比较深的美国医疗服务的价格非常昂贵，他们将医师的专业知识专业技能的价格完全体现出来，医生是完完全全的精英教育。而政府通过大力发展和推广医疗保险来购买医疗服务，美国的医疗保险公司从大到小有近20家，政府的主要有2家大的医疗保险机构：Medical(for poor people) and medicare(for old people)，其余的都为私有制医疗保险公司。由于医疗保险的壮大，美国人民根据所购买保险种类不同而享受不同级别的医疗服务。通过经济杠杆，市场经济自然的、经济地完成了医疗服务的分流。而医疗由于具有较高的回报，很多精英人士愿意从事医疗行业成为医生；私人财团愿意并且能够建立起巨大的私立的医疗中心，为市民提供先进的医疗服务。普通病人就诊需要遵循以下流程：⑴转诊制度：患者要去看专科医生，首先必需先到自己的家庭医生或社区医生（在居住区内自己选择一个医生作为自己的家庭医生，也可在网上找）就诊，但也要电话预约（美国家庭医生或社区医生业务能力及人员配置相当优越）。如果社区医生能解决就自己解决，不然的话，就由社区医生出具证明到保险公司，审批后再转诊到相应的专科去就诊，患者需要等待医保审批时间，预约专科医生的时间，如果需做MR或特别检查，则还要等审批后才能做检查；检查完后要做微创治疗或手术也还要审批，整个过程有时长达1个月甚至半年。⑵偿付制度：所有的医疗活动必需经保险公司审批，但审批后也不是全部偿付，高的有90%到100%偿付，低的甚至不偿付，多数只有偿付60-80%左右，根据医院及医生的情况来决定，每月结算一次。⑶审查制度：在医保单位工作的人员多数是有医学背景知识的，有的为退休医生，有的就是从医生岗位上再到医保公司工作，他们对医生开出的检查申请单，处方或手术治疗的合理性，适应症等进行审查，也对每一批递交上来的收费明细单进行审查，发现有问题会退回医院或拒付。
    三、诊疗模式的差异
    ⑴美国医院门诊预约就诊率接近100%：美国病人要去看专科医生，必需经过社区医生转诊，或别的科室转诊再预约，预约时间取决于保险公司审批及专科医生日程安排(schedule),有名气的医生比较忙,预约时间就很长,有时要1-3个月，就诊当天病人需提前到达医院，当然每个专科诊室门口接待处有专职人员接待，先填表，内容广泛，几乎包括病史的所有内容，疾病的原因，部位，程度，诱发因素，病史时间，既往治疗史，家族史等等；再由护士引入检查室，先测体温，血压等生命体征，把病人资料交给将要接诊的fellow或resident；fellow或resident了解病人情况后，根据病人填表的顺序针对性地进行问诊，新病人包括现病史，既往史，个人史，家族史（小孩及父母，兄妹等相关病史及药物滥用史），然后进行全面各专科体查，并收集相关的影像学检查资料（当然没有中国式手提一堆片子的现象），再向attending汇报并提出自己的治疗方案或构思，attending在得到所有信息后再就诊病人分析病情，如果没有异议attending与fellow或resident一起向病人作详细解答疾病的相关情况，总需40分钟左右（初诊），然后要求病人需要预约下一次复诊时间（复诊就比较容易），而复诊病人时间一般为20分钟左右。
    ⑵查房工作流程区别：在美国医生查房7:00am-8:00am preround：住院医带着医学生把自己管的病人看一遍，接着，在办公室讨论病情。 8:00am-11:00am attending round：由主治医生带着整个小组进行床边查房，住院医向主治医师汇报患者的病情，然后大家一起讨论制定方案。下午，住院医生和主治医生分别再看一遍病人。与国内截然不同的是，如果他们请了某个专科会诊，专科的fellow会每天上午自己看一遍病人，下午和专科主治再随诊一遍。一般而言，除了preround会比较快一些，其他时候看病人平均要花上15分钟/人次。这样算来，假如一个病人请了2个专科会诊，一次看病人的时间假定为15分钟，那么一天下来该病人接触各组医生的时间会在2个小时以上。
    ⑶ 手术流程差别：如果是外科医生手术日又是每周固定业务学习时间，医生每天都是６点到医院，先开始讨论病例，参与教学、研究。７点开始查房，８点钟手术准时开始。由于美国医院极大部分择期手术患者都是手术当天入院，手术attending会在术前准备室进行谈话签字（由家属陪同），每一例病人手术按预约时间依次进行。如果是日间手术（如大部分五官科手术、眼科手术、普外科一般手术、骨科小手术、关节镜手术、妇科小手术、疼痛治疗等）；手术结束后观察数小时回家；其他手术如全膝关节置换、全髋关节置换、四肢长骨内固定术等手术，手术后转入住院病房2-3天后出院；腹部大手术，心脏手术、胸科大手术、严重骨折及急危重症等手术病人住院时间相对较长，在1周或以上。由于住院患者多数属于疑难危重病人，所以美国一流医院ICU床位数达总床位数25%左右。
     四、宽松的环境和医生的敬业精神
    美国医疗中心非常重视员工的建议和想法，至少每月有一次“院长热线”（CEO connect）活动——院长公开回答任何人的建议和问题，从护工到医生。之后定期给全员发送邮件，统一给予反馈、总结和通知相应的调整。在特定体制条件下，员工工作流动也是相当容易，只要提出申请就可以，美国医疗中心医生年流动率在15%左右。
    美国医师接受完临床培训后成为一个真正独立行医的医生。他可以选择自己开诊所，进入私立医疗机构，或者通过激烈的竞争进入医学院校附属医院。在美国，医生是独立的个体，一个医生组成自己的一个小的医疗团队，依靠个人能力及长期的信誉来吸引患者。
    美国医师更像是一个businessman，以自己的能力考虑投入及产出；要想赚更多的钱，首先必须要有好的技术，就要求自己不断的学习，手术技术及理论创新层出不穷，技术要求精益求精；其次必须要有好的服务，患者在整个就医过程中得到充分的尊重。二者相辅相成，共同促进了医疗卫生事业。美国医生的培养是典型的精英教育，他们从事医生这个职业一方面是因为有可观的薪水回报，另一方面是因为兴趣爱好。能够从事自己喜欢的事业，而且有非常高的回报，在美国做医生貌似是一件非常幸福的事情，其实是一件非常辛苦的工作，所有的美国人民都认为医生这个职业拿高薪水是非常合理的，因为太辛苦，太需要奉献和投入。我想如果没有兴趣的因素，很多人是坚持不下来的。３个月来，我感受到了美国医生护士的敬业，他们对医疗技术的精益求精，对细节的完美追求。
    五、高度的信息化
    在美国各家医院，几乎每时每刻都能感受到信息化的方便与快捷。硬件方面：病房中到处是电脑，有固定PC，也有Computer On Wheel（COW），不夸张地说，任何位置10米以内可能都能找到电脑，基本不存在抢电脑的情况，甚至在餐厅的餐桌上都可以工作（但电脑使用任何医护人员都必须用ID开机，工号密码登录）。医生常常会需要打印一些文献或病例总结，而几乎每个办公室均配有高速激光打印机，非常方便。每个住院医均配有呼机，在办公室几乎每台电脑旁边均配有一台电话，可以通过电脑发送text message给呼机，也可以通过Internet相互发送email（是医生之间传递信息的重要手段），真是沟通无处不在。每间术前准备室都同时配备2台电脑，每间手术室内都安装3台电脑，设备安装从工作实际使用出发，方便医生、护士高效完成各项文书记录工作。软件方面：有着相对完善的电子病历系统，不仅能看到本次住院的入院、病程、化验结果，还能看到其他科室的会诊意见，以及既往所有的病历记录，包括门诊及住院病历，因此住院医问诊和病历书写的负担就小很多。电子病历系统还可以查看所有的心电图以及放射影像资料，可以方便地在电脑中进行任意2次影像的平行对比，节省了许多查找片子的时间。信息化的应用大大提高了住院医的工作效率和医疗水平。
    六、麻醉疼痛中心的工作模式
    美国学院派的疼痛科行政管理归属麻醉科，但工作人员相对独立，极大部分医院疼痛科经济核算也归属麻醉科，两专科间业务上有合作，如工作人员有交叉现象，有医生既做麻醉也做疼痛治疗。由于日间手术相当开放和发达，所有麻醉科都开设五天麻醉门诊（完成术前评估），极大部分的疼痛诊疗是以门诊为主，如需要开展微创治疗病人行日间手术路径。门诊都设有接诊室，有2-3个非医务工作人员负责接待并引导病人，另1个工作人员负责就诊后病人手术或复诊的预约及联系事项。科室除科主任以外，配有1名MBA背景科主任助理，专门负责科室经济运行核算分析，掌握科室每月每年的经济走向，麻醉人数，急性疼痛管理人次，门诊病人数量，微创治疗数量，抢救病人数等业务，还配有医保政策管理专职人员1名。④中心除了Chief外,还会下设1-3个负责临床或教学或科研的领导(director),分管临床工作或教学任务或科研工作。科室也有多名非医学背景工作秘书，处理科内行政工作。每位attending基本都有独立办公室，所以美国麻醉主治医开玩笑称这是他（她）们的“白宫”⑤疼痛诊疗的工作人员有专职麻醉医生出身的疼痛医生，也有神经内科，康复科，骨科，心理科，精神科医生经过pain fellow 培训的医生,以及物理治疗师,组成的一个团队,疑难病人需经过多个不同专业的医生接诊后再拿出来讨论,制定治疗方案。如果疼痛中心没有其他专业疼痛医生,有心理疾病患者则转诊给疼痛专业的心理医生治疗。⑥美国医院麻醉科工作人员组成：麻醉attending、麻醉护士、麻醉fellow和麻醉resident。麻醉护士、麻醉fellow、麻醉resident都在麻醉attending负责下开展工作，所有在美国手术室内手术床边工作麻醉科工作人员以麻醉护士、麻醉fellow、麻醉resident为主，attending总负责麻醉安全及疑难情况处理，像托马斯杰斐逊大学医院的麻醉科共计209名员工（其中麻醉attending53人、麻醉fellow、resident55人，麻醉护士101人）。
    中美两国的国情，特别是经济基础有着巨大的差异，因此许多在美国行之有效的制度也许并不一定适于中国。我这短短三个月匆匆一瞥，必然是肤浅而片面的。希望随着中美双方交流的继续，我们能更好地了解对方，同时也更好地认识自己。正如《The Immobile Empire》的作者Alain Peyrefitte所说，要认识自己必须通过别人。每发现一点差异，就会提出两个问题：“为什么他们是那样的？”然后是：“为什么我们不那样？”

观摩疼痛微创手术后与团队合影

参加每周三上午住院医生业务学习

参加急性疼痛管理小组查房后的讨论活动

主任颁发访学学习证明